К гибели авиалайнера привела цепь событий, которую некому было разорвать.

Любая авиакатастрофа – это всегда сильнейшее потрясение. Страшно себе представить состояние жертв перед неизбежностью, невыносимо видеть горе их близких. Каждый раз мучаешься вопросами: как и почему? В этом смысле особняком стоит катастрофа Ту-154 над Черным морем 25 декабря 2016 года, обо всех причинах которой нет ясности и по сегодняшний день. Комиссия по расследованию, в которую входили эксперты Министерства обороны, представители Минтранса России, Межгосударственного авиационного комитета, Министерства промышленности и торговли РФ, авиационного концерна «Туполев», поделилась весьма скудной информацией. Она цинично лаконична: пилот допустил ошибку. И это все? А где выводы, где имена тех, кто готовил этот печальный рейс?

Напомним, что на борту упавшего лайнера находились 92 человека: 64 музыканта из ансамбля имени Александрова, девять журналистов трех телеканалов, восемь военнослужащих в чине от капитана до генерала, два чиновника и представитель международной общественной организации «Справедливая помощь» Елизавета Глинка (доктор Лиза). Самолетом управляли восемь членов экипажа.

Прецеденты были

Версию, выданную расследователями, помнится, чуть ли не на второй день после аварии мне озвучил экс-замминистра ГА СССР, опытнейший пилот Олег Смирнов: «Я рассчитал, что самолет начал падать с той точки, где убираются закрылки. Подобных случаев было два. Первый в 1965 году, когда упал Ил-18, нырнувший именно в той же точке. Мне часто доводилось летать с адлерского аэродрома, в профессиональной среде считающегося сложным. Я застал времена, когда на Ил-18 мы заходили на посадку в Сочи с гор. Второй подобный случай произошел уже в нашем веке с армянским «Боингом», погибшим, правда, при заходе на посадку и при уходе на второй круг. Думаю, комиссии надо изучить внимательно эту точку. Посадка там – профессиональная эквилибристика, для владения которой даже организовали специальные тренировки. В конце концов взлет-посадку со стороны гор отменили. И сегодня только взлет на море и посадка с моря. Помню свой первый взлет в два часа ночи. А в полете должен работать не только глаз, но и мозг. И вот взлетая, ощущаю какой-то дискомфорт. Смотрю: звезды и вверху, и внизу. Мозг сразу распухает – лечу вверх ногами что ли? И тут главное – не поддаться панике, ни в коем случае не переходить на визуальный полет, а верить лишь приборам. Не потерять пространственную ориентировку. Днем, кстати, примерно та же картина: голубое небо и надо мной, и подо мной, горизонта попросту не видишь – море и небо сливаются. Если поверить лишь глазам, беды не избежать. За многие годы из-за этого в мире произошли десятки катастроф. В таких случаях командир корабля должен быть готов к тому, что мозг его восстанет в какой-то момент и он перестанет понимать, где находится. Пилотируй по приборам, не поддавайся провокации отражающихся в море звезд. Дикость в варианте с гибелью военного Ту-154 в том, что здесь армия расследует саму себя, а потому никакой внятной информации по традиции ждать не приходится. Скорее всего вину свалят на экипаж».

Официально и неубедительно

Олег Михайлович как в воду глядел. «По результатам расследования установлено, что причиной происшествия могло быть нарушение пространственной ориентировки (ситуационной осведомленности) командира воздушного судна, приведшее к его ошибочным действиям с органами управления воздушным судном», – говорится в сообщении Министерства обороны. Это все то, что нам известно и сегодня. Но ведь авиационные законы неумолимы: не извлекаешь уроки из произошедших катастроф, готовься получить следующую.

“Каждый серьезный инцидент отличается от катастрофы только исходом. Если он произошел, бросайте все и засучив рукава расследуйте его как несостоявшуюся катастрофу с созданием комиссий и подкомиссий”

Можно, конечно, лишний раз посетовать на излишнюю придирчивость журналиста, въедливо копающегося в трагическом прошлом. А можно прислушаться к словам убитых горем родственников. Скажем, вдовы одного из погибших журналистов: «Это останется тайной навсегда, как какой-нибудь перевал Дятлова. Мне неважно, кто это сделал. Печально, что так быстро свернули расследование, слишком быстро прошли опознания и похороны. Я даже на ту могилу не хочу ездить: там нет его, нет! Когда я чувствую, что пора – я иду в церковь». Или горечь брата прославленного худрука ансамбля им. Александрова Валерия Халилова – Александра: «Наверное, посчитали, что и так все ясно, ведь погибших не вернешь». «В память о погибших надо говорить честно и беспристрастно, чтобы не допускать самоуверенности и высокомерия в авиации, – считают в международном консультативно-аналитическом агентстве «Безопасность полетов». – Никому не дано права убивать. Катастрофа Ту-154 в Сочи обнажила острые вопросы предотвращения авиационных происшествий в государственной авиации. Горе, вызванное гибелью родственников, друзей, а также убытки, которые понесло общество в результате потери невинных, в большинстве своем молодых, высоко ценимых, квалифицированных и профессиональных его членов, не поддаются никакому количественному измерению». Очень надеялись в агентстве на то, что опытные расследователи исследуют не только уровень подготовки экипажа и нормы рабочего времени, но и важнейшую составляющую безопасности полетов – усталость пилотов. Разберутся, как выполняются требования по организации авиационных перевозок на аэродроме Чкаловский, по оформлению договорных обязательств перед пассажирами, – не надо забывать, что он в соответствии с распоряжением правительства получил статус международного и должен соответствовать стандартам и рекомендациям ИКАО. Некоторые опрошенные мной специалисты считают, кстати, спорным решение военного начальства доверять исход полета пилоту, имеющему недостаточный опыт работы не только на данном типе лайнера, но и в столь сложных условиях авиагавани, о которых речь шла выше.

Взлет в частоколе проблем

Из просочившихся каким-то образом в СМИ материалов служебного анализа катастрофы ясно, что это признавали и специалисты-расследователи. «Взлет с аэродрома Чкаловский выполнен в 1 час 38 минут 25 декабря 2016 года. Техническая посадка на аэродроме Сочи выполнена в 3 часа 43 минуты для дозаправки самолета топливом. Посадка и высадка пассажиров не производились. Загрузка ВС не осуществлялась. После запуска в процессе руления за автомобилем сопровождения КВС испытывал затруднения в определении своего местоположения на территории аэродрома, связанные с его представлением о предстоящем курсе взлета. Данные затруднения были обусловлены сложной системой рулежных дорожек и наличием на аэродроме двух ВПП. В 5 часов 24 минуты 36 секунд экипаж приступил к взлету на взлетном режиме работы двигателей с курсом 238°. Особая ситуация возникла в 5 часов 24 минуты 42,8 секунды, на 7-й секунде от начала разбега (далее – полета), на скорости 70 километров в час, когда КВС эмоционально начал запрашивать экипаж о курсе взлета. Ведение неустановленного радиообмена с применением ненормативной лексики и нарастанием эмоционального напряжения в экипаже на этапе разбега привело к упущению КВС контроля значимых параметров взлета, отвлечению членов экипажа от выполнения ими функциональных обязанностей на данном этапе полета». Надо к этому добавить, что Ту-154 у профессионалов всегда считался непростой машиной. Так, известный писатель, бывший пилот гражданской авиации Василий Ершов, налетавший на ней более десятка тысяч часов, писал: «Сложная технология работы экипажа. Сложная конструкция самолета. Высокие скорости изменения параметров полета. Большие силы, которыми надо уметь тонко оперировать. Филигранное пилотирование, не допускающее раскачки параметров на предпосадочной прямой. Масса ограничений и цифр в руководстве, которые надо знать наизусть и за которыми приходится постоянно следить. Очень сложная, на пределе возможностей работа экипажа при отказе некоторых систем». Не случайно поэтому у многих возник вопрос: почему столь представительную делегацию в Сирию непременно надо было отправлять самолетом Минобороны?

Как зарождается беда

Президент агентства Валерий Шелковников считает, что катастрофе в Сочи способствовала бесконтрольность вышестоящих органов к организации безопасной работы в государственной авиакомпании «223-й летный отряд». Именно ей принадлежал разбившийся Ту-154. И напоминает: компания была создана на базе 8-й авиационной дивизии особого назначения (аэродром Чкаловский) ВВС России распоряжением президента РФ. В то же время отряд осуществляет пассажирские и грузовые перевозки на внутренних и международных авиалиниях для решения народно-хозяйственных задач с соблюдением требований, принятых в гражданской авиации, и под контролем Минобороны РФ. Также флаг 223-го летного отряда практически всегда используется для воздушных перевозок за границу в интересах ВВС. Такой правовой статус двойного подчинения авиакомпании входит в противоречие с документами российского законодательства, запрещающими военнослужащим заниматься коммерческой деятельностью. Не однажды по этому поводу авиакомпания становилась объектом проверок надзорных органов, а в 2008 году даже была названа Генеральной прокуратурой России в числе 38 компаний, имеющих наибольшее количество нарушений требований безопасности полетов. Кстати, несмотря на принадлежность к оборонному ведомству, авиакомпания находится в Реестре Федерального агентства воздушного транспорта. И вот тут самое время для серьезной оценки деятельности системы управления безопасностью полетов, чтобы исключить подобные трагедии в будущем, роли службы безопасности полетов авиации Вооруженных сил, на которую правительство РФ возложило контроль за деятельностью государственной авиации как раз по этой части. А это означает, что находясь в реестре Росавиации и имея сертификат эксплуатанта, необходимо строго выполнять Федеральный закон Российской Федерации от 25 декабря 2012 года № 260-ФЗ, внесший важнейшую статью 24.1. к Воздушному кодексу в разделе о системе управления безопасностью полетов. И ни в коем случае не забывать о соответствии требованиям в этой области стандартам Международной организации гражданской авиации (ИКАО). Шелковников подчеркивает, что в государственной авиации Австралии, Великобритании, США, Канаде признали документы ИКАО великолепным инструментом для использования в работе любого ведомства по предотвращению авиационных происшествий, выявлению факторов опасности, оценке рисков. И достигают благодаря этому неплохих результатов. Специалисты не случайно подчеркивают: «Стандарты и рекомендации ИКАО написаны мировой кровью погибших в авиакатастрофах». Общеизвестен постулат безопасности: «Катастрофы практически никогда не бывают следствием какой-либо отдельной причины. Обычно они происходят в результате взаимосвязи нескольких разных причин. Взятые поодиночке эти причины могут показаться несущественными, но в совокупности с другими способны составить последовательность внешне не связанных друг с другом событий, приводящих к катастрофам. Таким образом, предотвращение катастроф состоит в выявлении и устранении таких причин до того, как замкнется последнее звено в упомянутой цепи событий». Этот постулат эффективен и применим ко всем видам человеческой деятельности, но только в том случае, если его знают и применяют ответственные лица. А между тем именно в 2016 году в государственной авиации произошли события, которые просто обязаны были насторожить ответственных в ней за безопасность полетов.

Январь – авиационное происшествие с самолетом Ил-76 Минобороны.

Январь – авиационное происшествие с самолетом МиГ-31 Минобороны.

Февраль – катастрофы вертолета Ми-8 и самолета Су-25 Минобороны.

Март – катастрофа вертолета AS-335N Министерства внутренних дел и авиапроисшествие с самолетом Су-25 Минобороны.

Апрель – катастрофа самолета Як-52 ДОСААФ.

Май – авиапроисшествие с самолетом МиГ-31 Минобороны.

Июнь – катастрофа Су-27, авиапроисшествия с Ту-22М Минобороны и с вертолетом Ми-8 Министерства внутренних дел.

Июль – катастрофа самолета Ил-76 МЧС.

Август – серьезный инцидент с самолетом Бе-200 МЧС в Португалии.

Сентябрь – авиапроисшествие с вертолетом Ми-8 Минобороны и катастрофа вертолета Ми-8 МЧС.

Октябрь – авиапроисшествие с самолетом Ту-95 Минобороны.

Ноябрь – авиационное происшествие с самолетом Як-52 ДОСААФ.

Декабрь – катастрофы Ил-18 и Ту-154 Минобороны.

Чем не цепь событий, готовившая трагедию в Сочи, эхо которой будет еще долго и надрывно звучать в сердцах родных и близких? Не забудет и общество, которое требует прекратить убийство невинных людей. «Чтобы не допускать трагедий в будущем, – говорит Валерий Шелковников, – хочу как член Всемирного фонда безопасности полетов задать несколько вопросов ответственным лицам о выполнении общемировых постулатов безопасности. Очень надеюсь, эти вопросы задаст и министр обороны на очередной коллегии по безопасности полетов. Занимаются ли предотвращением катастроф первые лица, не передоверяя эту ответственную работу никому другому? Как расследуются серьезные инциденты? Это очень важный вопрос, ибо каждый серьезный инцидент отличается от катастрофы только исходом. Если он произошел, бросайте все и засучив рукава расследуйте его как несостоявшуюся катастрофу с созданием комиссий и подкомиссий. При расследовании серьезных инцидентов могут быть выявлены те же аварийные факторы, что и при катастрофах, они являются обширным источником информации. Главным преимуществом является то, что живы участники событий и не пролилась кровь. Участвуют ли авиационные психологи в расследовании катастроф и серьезных инцидентов, что является обязательным условием? Зачастую люди сами не могут объяснить, почему они поступили так, а не иначе. Создана ли система независимых конфиденциальных сообщений о потенциальных опасностях, уже доказавшая состоятельность как эффективное средство предотвращения катастроф? Цель этой системы – объединить усилия общества и поощрять представление информации обо всех реальных или потенциальных опасностях, с которыми люди встречаются в своей жизни и деятельности. Руководители, ответственные за безопасность, находятся в информационном голоде из-за отсутствия полного знания об объекте управления или объекте желаемого влияния. Своего рода информационный айсберг. Привлекаются ли профессиональные организации к расследованию катастроф и серьезных инцидентов, а также к подготовке наиболее важных документов по безопасности? Ведь они обладают широкими специализированными знаниями в конкретных областях деятельности и могут оказывать огромную помощь в определении и устранении факторов, угрожающих безопасности. И, наконец, добрый совет. Надо навсегда исключить самоуспокоенность на фоне продолжительного отсутствия катастроф или серьезных инцидентов. Организации с хорошими показателями в области безопасности необязательно она гарантирована. Скорее вполне может быть обусловлена удачным стечением обстоятельств, нежели правильной практикой руководства».

Государственная тайна

Все это просто обязано было учесть начальство, торопившееся отправлять в полет пилотов, не только собранных из различных экипажей, но и испытывавших определенные трудности в условиях работы ночью. Валерий Шелковников вспоминает, что в течение нескольких дней после катастрофы специалисты агентства пытались связаться с ответственными лицами в Департаменте информации и массовых коммуникаций Министерства обороны РФ. Так как дежурные офицеры не смогли ответить на вопросы, стало ясно, что оборонное ведомство вряд ли сподобится признать, назвать и исправить системные проблемы в обеспечении безопасности полетов. В мае 2017 года министр обороны Сергей Шойгу заявлял: «Мы на 99 процентов уверены, что имеем окончательную версию причин этой катастрофы». С тех пор тот самый последний процент так и не попал, по официальным данным, в документ расследования. В декабре следующего года срок расследования в очередной раз продлили до 25 марта 2019 года. И стало ясно: расследование будет продлено снова, прекращено и уголовное дело, возбужденное по факту крушения самолета Минобороны РФ Ту-154. «Потерпевших уведомили, что дело по сочинской авиакатастрофе закрыто из-за отсутствия состава преступления», – сказал адвокат Игорь Трунов. При этом уточнил, что следствие предоставило потерпевшим право обратиться в порядке гражданского судопроизводства. И еще добавил: само постановление о прекращении дела составляет государственную тайну. Вот и получается, что общество и сегодня имеет в наличии весьма скудную информацию. Оправдать это, если бы речь шла о проблемах сугубо боевой подготовки или секретных разработках новой авиационной техники, но информацию о состоянии безопасности полетов транспортных воздушных судов государственной авиации общество, авиаторы всех ведомств должны знать. Ведь не зря существует известная аксиома: «Если бы авиаторы учились на ошибках других, катастроф было бы меньше». Не расследуем, не раскроем полностью информацию об обстоятельствах, причинах и виновных этой катастрофы – жди беду в будущем!

В источнике